Справка о медикаментах, выданных больным бесплатно при посещении их на дому врачом (фельдшером). Форма № 3-МЗ

                                                            Форма 3-МЗ

_______________________                                     Утверждена
наименование учреждения                          приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 30 декабря 1987 г. No. 1337

СПРАВКА о медикаментах, выданных больным бесплатно при посещении их на дому врачом (фельдшером) _____________________________________________________ Ф., И., О. врача (фельдшера)

за " "_____________________________ 19 г.

------------------------------------------------------------------------
¦ Дата  ¦ Номер  ¦Фамилия,¦Наименование¦ Единица ¦Количество¦Цена¦Сумма¦
¦выдачи ¦истории ¦  имя,  ¦ медикамента¦измерения¦          ¦    ¦     ¦
¦медика-¦болезни ¦отчество¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
¦ментов ¦больного¦больного¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦   1   ¦    2   ¦   3    ¦      4     ¦    5    ¦     6    ¦  7 ¦  8  ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
--------+--------+--------+------------+---------+----------+----+------

и далее до конца

Оборотная сторона ф. 3-МЗ

------------------------------------------------------------------------
¦   1   ¦    2   ¦   3    ¦      4     ¦    5    ¦     6    ¦  7 ¦  8  ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
+-------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
¦       ¦        ¦        ¦            ¦         ¦          ¦    ¦     ¦
--------+--------+--------+------------+---------+----------+----+-----+
Итого: ¦     ¦
-------

Медикаменты
выдал врач (фельдшер)     ______________     _________________________
подпись             расшифровка подписи

Источник - Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 № 1337